Pressure sores: an emerging problem in neuro rehabilitation
La lesione da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze osse e la cui gravità è classificata in stadi.
La stima di tale fenomeno varia in rapporto al setting assistenziale considerato” spiega il Direttore del Dipartimento, Dottor Luigi Pisani “in alcuni reparti per acuti l’incidenza può arrivare fino al 38%, mentre nelle RSA si rileva una percentuale media massima intorno al 24%”. La variabilità di tali dati è giustificabile se si pensa a quali siano i fattori di rischio di tale patologia, ovvero una prolungata pressione del peso corporeo su di un piano d’appoggio, l’immobilità, l’incontinenza, ma anche le malattie neurologiche degenerative, le patologie traumetiche, la malattia diabetica, la malnutrizione, nonchè l’invecchiamento. Quest’ultimo fattore gioca sicuramente un ruolo importante in relazione al fatto che pazienti più anziani hanno spesso una situazione più compromessa e non sono autosufficienti. Le patologie descritte riflettono il target di degenti che accedono alle strutture neuro riabilitative e le lesioni da pressioni costituiscono una comorbilità severa, condizionante la prognosi del trattamento riabilitativo dei pazienti che ne risultano affetti, e ciò fa sì che possano essere considerate a giusto titolo un indicatore di buon funzionamento di un Reparto di Riabilitazione.
È facilmente intuibile come la cura delle lesioni induca un impegno in termini di risorse umane, materiali e tecnologie, rappresentando un problema gestionale per il Servizio Sanitario Nazionale, con dei costi assistenziali diretti ed indiretti molto significativi che possono essere ampiamente abbattuti applicando in modo più rigoroso e tempestivo i protocolli di prevenzione attualmente disponibili.
Coerentemente con tali premesse nell’ambito del Dipartimento di Scienze Neuro Riabilitative, si prevede un’attenta ed accurata valutazione vulnologica, sia all’ingresso, che durante tutto l’iter riabilitativo. È stato istituito un team multidisciplinare “vulnologico”, con lo scopo di prevenire, diagnosticare, trattare e gestire la lesione nel modo più efficace ed appropriato. Nel team sono comprese le seguenti figure professionali: il personale medico (Internista, Fisiatra, Infettivologo, Dermatologo, Chirurgo), il personale Infermieristico e SocioAssistenziale, il Microbiologo, il Fisioterapista ed il Farmacista.
“L’iter di prevenzione e cura inizia al momento della presa in carico di ciascun paziente” afferma lo Specialista del Dipartimento, Dott. Giuliano Franco, “al momento del ricovero viene effettuata una attenta valutazione clinica ad opera dell’Infermiere in base ad una scala che codifica il rischio, Scala di Braden, corredata successivamente dallo screening nutrizionale operato dal Medico responsabile delle cure, a seguito del quale viene definito un Piano di Trattamento Individuale che garantisca di soddisfare il fabbisogno idrico, energetico e proteico, con particolare attenzione all’apporto di amminoacidi ad alto potere biologico”.
Un ruolo fondamentale nella prevenzione della lesione è giocato dal personale infermieristico e socio-assistenziale in relazione allo stretto rapporto che si instaura col paziente. L’attuazione del piano di prevenzione prevede: l’educazione e l’addestramento del paziente, la cura della cute (ovvero l’igiene e l’idratazione), la prevenzione della macerazione in pazienti con presidi per l’incontinenza, la valutazione dello stato nutrizionale, nonchè la mobilizzazione e la posturazione in collaborazione con il Fisioterapista, così come da schema concordato con il Fisiatra a cui spetta l’ulteriore compito di individuare i presidi più idonei.
Per la gestione del trattamento della lesione, Medico e Infermiere operano secondo procedure interne che, dopo la fase di detersione e disinfezione, prevedono l’applicazione dei principi del protocollo T.I.M.E. (dall’inglese Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin).
Tale protocollo definisce come intervenire nelle diverse fasi di sbrigliamento, infezione-infiammazione, gestione dell’essudato e riepitelizzazione.
Qualora si manifestasse una ferita infetta, di fondamentale importanza è l’esame colturale e il confronto con il Microbiologo diretto all’identificazione degli agenti patogeni responsabili dell’infezione; segue l’impostazione di una terapia che, nei casi più gravi, può richiedere la consulenza dell’Infettivologo.
In tutto questo processo la figura del Farmacista funge da legante fra le varie figure professionali e, soprattutto, assicura l’aderenza al protocollo, attraverso il monitoraggio delle prescrizioni, nonchè tramite consulenze di reparto.
Il Farmacista ha inoltre il compito di districarsi tra i tanti prodotti farmacologici e device dedicati presenti sul mercato, operando scelte volte a garantire una costante innovazione pur rispettando principi di farmaco economia basati su valutazioni di costo/efficacia, atti alla razionalizzazione dei costi, mantenendo comunque una elevata qualità di assistenza.
Le principali innovazioni utilizzate per la gestione delle Lesioni da pressione nel Dipartimento sono: le Medicazioni Avanzate, le Superfici Antidecubito e la Terapia a Pressione Negativa.
Medicazioni Avanzate
Con il termine medicazione avanzata si definisce un materiale di copertura che abbia caratteristiche di “biocompatibilità”: qualità che si identifica nell’interazione del materiale con un tessuto, finalizzata alla guarigione della lesione cutanea.
La medicazione ideale è quella in grado di creare l’ambiente “umido”, ottimale per la ricostruzione del tessuto connettivo esposto ed in grado di dare inizio al processo di guarigione.
Le superfici Antidecubito
La caratteristica principale di una superficie antidecubito risiede nella sua capacità di contrasto nei confronti delle cause estrinseche favorenti l’insorgenza della lesione cutanea.
La scelta della superficie più idonea rappresenta un elemento di assoluta criticità e deve basarsi sulla valutazione complessiva dell’individuo.
Pertanto in relazione al grado di rischio individuato ed all’eventuale presenza e gravità delle lesioni cutanee, andrà scelta la superficie antidecubito più adatta.
Le possibilità di scelta vanno dalle superfici meno performanti come i materassi in lattice alveolato alle superfici dinamiche a pressione alternata.
Nei casi più complicati dobbiamo ricorrere ad una superficie tecnologicamente molto avanzata come la “bassa cessione d’aria”. Con questo tipo di ausilio assicuriamo una sorta di effetto “galleggiamento” che ci assicura un’altissima protezione del paziente. Una ulteriore possibilità risiede nell’utilizzo del sistema a “pressurizzazione aperta” che oltre a garantire un’efficace protezione del paziente presenta in grande vantaggio di non richiedere l’alimentazione elettrica.
Terapia a pressione negativa
La terapia a pressione negativa è una tecnica in grado di promuovere la guarigione delle lesioni attraverso l’applicazione una pressione negativa (vuoto) al letto della ferita, per tramite di un interfaccia.
I pricipali obiettivi di tale terapia sono: il riavvicinamento dei lembi della ferita, la rimozione del materiale infetto e la promozione attiva della formazione di tessuto di granulazione.
Alla luce di quanto esposto si comprende come solo con un lavoro multidisciplinare combinato con un uso razionale di tecnologie innovative e con un appropriato supporto farmacologico, si ottenga una rapida ed efficace guarigione delle lesioni, migliorando così la qualità della vita del paziente in maniera economicamente conveniente.